En estos días tomó mayor notoriedad a nivel mundial la problemática sobre hepatitis virales, dado el galardón otorgado a Harvey J. Alter, Michael Houghton y Charles M. Rice, el Premio Nobel en Medicina o Fisiología 2020, por el “descubrimiento del Virus de la Hepatitis C (VHC)”. Son varios los hitos relevantes en la historia de este virus, los cuales significaron un nuevo horizonte tanto en la investigación, el diagnóstico y en el desarrollo de terapéuticas que resultaron en importantísimos avances para la medicina. Lejos de ser el final, actualmente nos encontramos en un contexto donde la vacuna para el Virus de la Hepatitis C continúa siendo un desafío.

Epidemiología

Actualmente, se estima que aproximadamente 71 millones de personas alrededor del mundo cursan una infección crónica por VHC, causando en 2016 un número cercano a las 400 mil muertes por cirrosis y carcinoma hepatocelular (datos de la Organización Mundial de la Salud, OMS). En nuestro país, se reportaron aproximadamente 4800 casos durante 2008-2018, con un promedio mayor a 500 casos anuales a partir de 2015. Algunas de las personas presentaron coinfección con otros virus, como el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH),lo cual está asociado a una mayor progresión de la enfermedad hepática y desarrollo de carcinoma hepatocelular. En la Argentina, un 34% de las personas bajo tratamiento por VHC entre el 2016 y 2019, presentaban coinfección VHC/VIH. (Datos Argentina:  Boletín de Hepatitis Virales 2019).

Agente etiológico, manifestaciones clínicas y vías de transmisión

El VHC presenta un genoma viral compuesto por ARN monocatenario de polaridad positiva. El material genético codifica para las proteínas estructurales de la envoltura E1 y E2, las cuales se asocian a la proteína del core dando forma al virión, y p7, un polipéptido transmembrana. Además, codifica para proteínas no estructurales cuyas principales funciones son las siguientes: NS2 y NS3 (proteasa y ARN helicasa), NS5B (ARN polimerasa), NS4A (cofactor de NS3), NS4B y NS5A (asociadas al complejo replicativo, entre otros).

Aproximadamente, un 70% de las personas que se infectan con VHC son asintomáticas. En el porcentaje restante donde aparecen síntomas, los mismos pueden ser fiebre, astenia, náuseas, vómitos, dolor abdominal, melena, coluria, ictericia, entre otros. El periodo de incubación puede variar entre unas 2 semanas a 6 meses.  Una vez producida la infección, alrededor de un 30% de las personas podrá erradicar el virus de forma espontánea en un plazo promedio de 6 meses, mientras que alrededor del 70% restante desarrollan una infección crónica silente y progresiva, que puede desencadenar luego de años en cirrosis y/o carcinoma hepatocelular.

La vía principal de transmisión de VHC es la parenteral, dada por la utilización de materiales compartidos entre individuos que utilizan drogas intravenosas, tratamientos médicos con hemoderivados no testeados correctamente, reutilización y/o esterilización inadecuada de material médico, accidente corto/punzante. Con el avance de las medidas higiénico sanitarias, se redujo considerablemente el riesgo de transmisión de VHC por esta vía. En menor medida puede darse una transmisión sexual (especialmente cuando ocurre lesión de las mucosas y contacto con sangre) y transmisión vertical (aunque no se transmite por leche materna).

Premio Nobel en Medicina o Fisiología 2020

En de década de los 70´ se produjo una gran preocupación a nivel mundial por la ocurrencia de casos de hepatitis en personas que recibían varias transfusiones sanguíneas o tratamiento con productos derivados del plasma humano.

Harvey J. Alter y colaboradores estaban al tanto de que los casos de hepatitis no eran causados por los ya conocidos Virus de la Hepatitis A y Virus de la Hepatitis B. Además, demostraron que el agente etiológico de este nuevo tipo de hepatitis tenía las características de un virus, y que el plasma de personas afectadas generaba la enfermedad al inocularse en chimpancés. En ese momento se describió a la entidad como hepatitis “no A, no B”.

Los trabajos dirigidos por Michael Houghton (cabe también reconocer a los científicos George Kuo, Que Lim Choo y Daniel Bradley) permitieron identificar al agente etiológico como Virus de la Hepatitis C. A partir del plasma de chimpancés infectados con VHC generaron, mediante técnicas de clonado, una genoteca viral. Producto de estos experimentos pudieron obtenerse proteínas recombinantes que fueron utilizadas para realizar ensayos de ELISA o RIA para la detección de anticuerpos anti VHC.

Las investigaciones del grupo de Charles M. Rice aportaron las evidencias finales de que el VHC era el responsable de la hepatitis asociada a transfusiones sanguíneas y/o hemoderivados. El grupo se centró en el estudio de la estructura viral y en las variaciones genéticas asociadas al mismo.

Las tres investigaciones antes mencionadas resultaron fundamentales para el desarrollo de test diagnósticos y tratamiento, principalmente con antivirales de acción directa (AAD), razón por la cual les fue otorgado el reconocimiento a los tres científicos.

Figura 1. Esquema ilustrativo de las investigaciones de los científicos galardonados con el Premio Nobel de Medicina o Fisiología 2020.Tomado de “The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2020”. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020. Tue. 13 Oct 2020. <https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2020/summary/>

Diagnóstico y tratamiento

El diagnóstico de infección por VHC se realiza mediante la detección de anticuerpos específicos anti-VHC totales por técnicas basadas en enzima inmunoensayos. Ante resultados de anticuerpos detectables, se solicita la carga viral (la medición de ARN viral en plasma mediante técnicas de biología molecular) con el fin de determinar si se trata de una infección resuelta o una activa, la cual puede ser aguda o crónica (para mayor información consultar el Algoritmo Diagnóstico de Hepatitis Virales 2015, Ministerio de Salud de la República Argentina, citado en la bibliografía).

Existen diversos test rápidos para VHC que por presentar limitaciones requieren ser realizados por profesionales bioquímicos idóneos y sus resultados confirmados con métodos más sensibles y específicos.

El tratamiento histórico disponible para la infección por VHC se basaba en el uso de interferón pegilado y ribavirina. El mismo presentaba múltiples efectos adversos, algunos de ellos severos (mialgias, artralgias, alopecia, depresión, etc.) lo cual condicionaba la adherencia al tratamiento. Actualmente, con el advenimiento de los AAD, se logró una respuesta virológica sostenida (sinónimo de erradicación del VHC del organismo) segura y eficaz, con lo cual se recomienda administrar el tratamiento a todas las personas con infección por VHC (Recomendaciones de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado, basadas en guías internaciones de la OMS, la Asociación Europea de Estudios del Hígado -EASL- entre otras; citada en la bibliografía). Existen diversos AAD con acción sobre los distintos genotipos del VHC.

Tabla 1. Clasificación de Antivirales de Acción directa (AAD) según blanco molecular.  Adaptado de “Hepatitis C Virus Infection: Host-Virus Interaction and Mechanisms of Viral Persistence”. Chigbu D. et al. Cells. 2019 Apr 25;8(4):376.

Trabajo desde CEPROFAR

El sábado 3 de octubre de 2020, se llevó a cabo un seminario virtual de actualización sobre hepatitis virales, con especial énfasis en la infección por VHC. Participaron del mismo el médico hepatólogo Ezequiel Mauro (Coordinador Nacional del Programa de Hepatitis Virales), la señora María Eugenia de Feo Moyano (Presidente de la Fundación HCV sin Fronteras) y Alejandra Urioste (bioquímica especialista en Inmunología), quien además coordinó el encuentro.

En la actividad se mencionó la importancia del diagnóstico, prevención y tratamiento de las hepatitis virales, prestando especial atención a los AAD y datos epidemiológicos nacionales respecto a eficacia. Por otro lado, se habló del mayor riesgo de patología hepática en el contexto de coinfecciones VHC con VIH o virus de la hepatitis B. Además, se discutió sobre la necesidad de un rol protagónico de las personas con infección por VHC en la ciencia y en la comunicación hacia la población, con el principal fin de informar y eliminar los estigmas. Se expuso la importancia del profesional farmacéutico/a en la adherencia al tratamiento y el acompañamiento a los pacientes y sus familias, dando ejemplos de estrategias utilizadas en otros países, como España. Por último, se mencionó el acompañamiento de la Argentina al plan estratégico de erradicación de las hepatitis virales de la OMS, con el objetivo de eliminar en el 2030 la gran amenaza que suponen las hepatitis virales para la salud pública.

En este contexto se da el reconocimiento del premio Nobel a los descubridores del VHC ya mencionados en este artículo.

Como casualmente, el anuncio del galardón se realizó dos días después de la actividad realizada por CEPROFAR, le consultamos a los expositores su opinión al respecto. El Dr. Ezequiel Mauro sostuvo que el premio “responde a que el descubrimiento de este virus implicó la llave a la cura, y con ello un impacto en la salud de la gente, como pocas veces se vio en la historia de la medicina.El desafío es llevar esto tan lindo que nos regaló la ciencia a las personas que padecen la enfermedad”.

Por otro lado, desde la Fundación HCV Sin Fronteras compartieron en sus redes sociales un interesante artículo del periódico online Hepatitis 2000 (donde la Sra. Eugenia de Feo también participa como directora) del cual sugerimos su lectura (https://hepatitis2000.org/por-que-el-premio-nobel-de-medicina-2020-es-para-el-descubrimiento-de-la-hepatitis-c/?fbclid=IwAR3-kNxAXjOE34QXCvWvJaTgj-Xyh6_AZMrikktUkzlea3moqlTxZ52eWPI).

El video completo de la actividad realizada por Ceprofar, con la participación de los disertantes mencionados en esta nota, está disponible en este link: https://youtu.be/iOzf71z9QSE

Invitamos a la comunidad farmacéutica a acompañar con la difusión sobre la prevención, el diagnóstico y fundamentalmente, con un rol mucho más activo, en el tratamiento de la Hepatitis C, como así también en el resto de las hepatitis virales.

AUTORA: Bioq. Alejandra Urioste. E-mail: aurioste@fmed.uba.ar

Bibliografía

• Boletin sobre hepatitis virales en la Argentina N° 1. Año 1. Octubre 2019. Ministerio de Salud y Desarrollo Social, República Argentina.
• Algoritmos para el diagnóstico de las hepatitis virales. Programa Nacional de Control de las Hepatitis Virales. 2015. Ministerio de Salud de la República Argentina.
• Recomendaciones para el Tratamiento de la Hepatitis por Virus C. Actualización 2020. Ridruejo E., Galdame O., en representación de la Asociación Argentina para el Estudio de las Enfermedades del Hígado (AAEEH).
• https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c. Fecha de publicación 27 de julio de 2020.  Acceso: 14 de octubre de 2020.
• Estrategia mundial del sector de salud contra las hepatitis víricas, 2016-2021; Hacia el fin de las hepatitis víricas. Organización Mundial de la Salud. Junio 2016.
• Virología Médica. Carballal G, Oubiña J. 4ta Ed. 2014. Editoral Corpus Libros Médicos y Científicos. Buenos Aires, Argentina.
• “The Nobel Prize in Physiology or Medicine 2020”. NobelPrize.org. Nobel Media AB 2020. Tue. 13 Oct 2020. https://www.nobelprize.org/prizes/medicine/2020/summary/
• Hepatitis C Virus Infection: Host-Virus Interaction and Mechanisms of Viral Persistence. Chigbu D. et al. Cells. 2019 Apr 25;8(4):376.