En este artículo la Dra. Rosana Bronberg detalla las características y el uso correcto de distintos elementos de protección personal. También se analizan las posibilidades y limitaciones de los distintos procesos que se aplican cuando se pretende su reutilización.
Los EPP son algo indispensable en el ámbito de Salud desde siempre. Muchos profesionales y la población en general comenzaron a interiorizarse dada la situación que vivimos en el mundo de Pandemia Covid19.
Lo importante en esto es ¨no permanecer inactivo mientras la vida de nuestro prójimo pueda estar en peligro¨.
Existen requisitos de fabricación nacionales e internacionales. Si las indicaciones de los fabricantes y de los organismos gubernamentales de control (en nuestro país ANMAT) no son cumplidas, se corre el riesgo de hacer creer que el personal de salud está protegido no siendo así, pudiendo generar un problema aún más grave de contagios en el sistema de salud.
En este artículo describiré los EPP que se deben utilizar, los requisitos que deben cumplir y las distintas problemáticas ocasionadas ante la falta de insumos en el marco de esta pandemia.
RESPIRADORES N95.
Según las normas, los respiradores N95 son productos médicos de un solo uso, cuyos fabricantes ante esta pandemia excepcionalmente expresaron lo siguiente:
No hay límite de tiempo para usar un respirador N95. Los respiradores se pueden usar hasta que estén sucios, dañados o sea difícil respirar con ellos. Todo esto mientras el mismo sea utilizado siempre solo por un mismo trabajador de la salud. Esta práctica solo se recomienda ante una pandemia por la falta de dicho producto médico.
https//multimedia.3m.com/mws/media/17964420/respiratory-protection-faq-general-public.pdf
El CDC (Centers for Disease Control and Prevention) recomienda como primer medida: minimizar el número de personas que necesitan usar protección respiratoria e implementar prácticas que permitan el uso prolongado y / o la reutilización limitada de respiradores N95.
Por otro lado, se solicita que se priorice el uso de respiradores N95 para el personal con mayor riesgo de contraer o experimentar complicaciones de infección.
Cuando se refiere la palabra “reutilizar” se hace referencia a la práctica de usar el mismo respirador N95 para múltiples encuentros con pacientes pero quitarlo después de cada encuentro, lógicamente siempre por el mismo trabajador de salud.
El respirador debe almacenarse entre los encuentros para luego volver a colocárselo en el próximo encuentro con un paciente según las normativas existentes para su preservación y guardado.
CDC recomiendan que un respirador clasificado como desechable pueda ser reutilizado por el mismo trabajador mientras permanezca funcional y se use de acuerdo con los procedimientos locales de control de infecciones.
Una consideración clave para un uso prolongado seguro es que el respirador debe mantener su ajuste y función.
Lo importante es que el personal refuerce la necesidad de minimizar el contacto innecesario con la superficie del respirador, el estricto cumplimiento de las prácticas de higiene de manos (antes y después de tocar el respirador) y la técnica adecuada de colocación y retirada del equipo de protección personal.
Los respiradores N95 se deberán descartar antes de que se conviertan en un riesgo significativo de transmisión por contacto o se reduzca su funcionalidad.
Recomendaciones de descarte:
- después del uso durante los procedimientos de generación de aerosoles.
- contaminados con sangre, secreciones respiratorias o nasales u otros fluidos corporales de los pacientes.
- después de un contacto cercano con cualquier paciente coinfectado con una enfermedad infecciosa que requiera precauciones de contacto.
Use un protector facial de fácil limpieza y una máscara quirúrgica sobre un respirador N95 para protegerlo.
https://www.cdc.gov/niosh/topics/hcwcontrols/recommendedguidanceextuse.html
LAS INDICACIONES DEL MINISTERIO DE SALUD DE LA REPUBLICA ARGENTINA
Recomendaciones para utilización de Barbijo con filtro de partículas N95 o 3M: https://www.argentina.gob.ar/salud/coronavirus-COVID-19/recomendaciones-uso-epp
- Esta indicado en: sarampión, TBC, varicela (precauciones respiratorias).
- Indicado para tomar muestra respiratoria(hisopados oro/nasofaríngeos), IOT, broncoscopia, BAL, aspirado traqueal, RCP, utilización de ambú, entre otros procedimientos directos. Situaciones que pueden generar aerosoles en Influenza o COVID 19.
- El uso debe ser individual (no se comparten) y pueden ser reutilizados hasta 15 días en jornadas de trabajo menores a 7 horas diarias o hasta 7 días en jornadas mayores a 7 horas diarias
- Extraer el barbijo tomándolo por el elástico y luego guardar.
- Se debe conservar dentro de bolsas de papel identificadas con el nombre y la fecha de inicio de uso.
- No llevar al domicilio.
- En caso de rotura descartarlo inmediatamente.
- Luego de guardar, descartar o tocar el barbijo siempre lavarse las manos.
Todos estos organismos admiten que los respiradores N95 son descartables no desechables, osea sólo en pandemia autorizan a no desechar estos respiradores descartables para llevar a cabo un uso extendido y prolongado de los mismos como se describió en los párrafos anteriores.
Cada usuario debe ser responsable del manejo del respirador para su seguridad y la de sus compañeros. En este punto las instituciones deberán educar en el manejo y utilización de EPP.
Es muy importante calcular la tasa de uso de los respiradores N95 para cada uso y tipo de personal de salud (cantidad, tipos de encuentros y horas de utilización). También verificando el estado de integridad, función, ajuste etc.
¿Se podrá seguir utilizando un Respirador N95 luego de un uso extendido?
¿Se podrá descontaminar, esterilizar o disminuir la carga de un respirador N95 luego del uso extendido de 7 o 15 días?
No recomendaría esa práctica. Luego de un uso extendido o prolongado los respiradores N95 son irrecuperables ya que presentan restos orgánicos, se encuentran sucios y con mal olor.
Todo lo que no se puede limpiar, no se puede desinfectar o esterilizar. Este en un principio básico de la ciencia de los procesos Esterilización, con evidencia científica.
Tener en cuenta la evidencia científica es muy importante ya que la misma es la que va asegurar la implementación de buenas prácticas. No debemos tratar de adaptar protocolos en estudio o en estado de pre impresión. Somos responsables éticamente y legalmente.
A continuación daré mi opinión acerca de distintos protocolos para aplicar descontaminación a los Respiradores N95 que aparecen en los sitios web del CDC (Centers for Disease Control and Prevention) , FDA (Food and Drug Administration), AAMI (The Association for the Advancement of Medical Instrumentation )etc. Estos expresan:
- la descontaminación no resuelve la crisis de los elementos de protección personal.
- Todos los protocolos descriptos son para llevar a cabo luego del primer uso del respirador. No luego del uso extendido de los mismos.
- Los fabricantes expresan haber probado algunos aspectos de los procesos de descontaminación pero no todos, o sea no presentan evidencia científica.
- Quienes lleven a la práctica estos protocolos deberán montar la planta correspondiente aprobada por la autoridad juridiccional correspondiente.
- Siempre tendrán que verificar limpieza, estado, función y transporte de los respiradores N95, y no se recomienda llevar a cabo dicho reprocesamiento en las Centrales de Esterilización. Deberán asegurar la protección del personal que llevará a cabo estas tareas.
Otro aspecto importante que deberíamos sumar al de SEGURIDAD es el COSTO.
¿Se evalúa el costo de estas prácticas?
Estas prácticas de descontaminación no se pueden llevar a cabo en las áreas limpias de las Centrales de Esterilización. Tampoco se pueden procesar productos médicos contaminados sin limpieza previa en los equipos de esterilización que esterilizarán productos médicos limpios para las distintas intervenciones quirúrgicas.
¨CONOCIENDO EL ORIGEN DEL PROBLEMA SE LLEGA MÁS RÁPIDO A LAS SOLUCIONES¨
Para el análisis de cada protocolo se deberá tener en cuenta:
- Llevar a cabo el elegido luego del primer uso del respirador.
- el método de descontaminación o esterilización varía según el modelo de respirador N95.
- Evaluar la filtración y ajuste del respirador.
- Medir la exposición a residuos tóxicos luego de cada proceso.
OXIDO DE ETILENO: no se recomienda por los residuos tóxicos que quedarían en los respiradores luego de su proceso.
VAPOR DE PERÓXIDO DE HIDRÓGENO: Se citan varios procesos de descontaminación como por ejemplo el equipo de Esteris con que se podrían descontaminar hasta diez respiradores diez ciclos con una reducción de la carga viral de tres logaritmos. También podemos citar el Sistema Battelle que es una planta donde se podrá descontaminar hasta veinte ciclos cada respirador, ya que observaron que las correas de los mismos pierden elasticidad luego de esos ciclos.
PLASMA DE PEROXIDO DE HIDROGENO ASP STERRAD (Advanced Sterilization Products): este proceso deja residuos en el respirador, por este motivo solo recomiendan dos ciclos de reproceso. Luego superaría el límite que permite NIOSH de 2 a 5 ppm de residuos de peróxido de hidrógeno. Son muy cuidadosos en destacar que todo depende de la configuración de las cargas. Se destaca que no se puede procesar nada que presente celulosa y que si quedaran restos de materia orgánica podrían generarse residuos tóxicos.
Todos los métodos que utilizan peróxido de hidrógeno coinciden en que el mayor problema son los restos que pudieran quedar en los respiradores de sangre, maquillaje etc. Otro aspecto importante que destacan es la mayor retención de peróxido de hidrógeno por algunas partes de los respiradores como la espuma, piezas nasales y puntos metálicos. Por lo que se recomienda dejar los mismos algunos días para airear, sin haber evaluado cantidad de residuos y días de aireación para eliminar los mismos.
LUZ ULTRAVIOLETA: Se debe tener precaución respecto a los estudios preliminares. La descontaminación se produce en la región germicida UV-C donde inactiva material genómico con un pico de absorción de 260 nm, esto es antes de alcanzar una longitud de onda más corta que pueda generar ozono que resultaría peligroso para el ser humano. Las dosis descontaminantes utilizadas son mucho más altas que las utilizadas para superficies. La dosis utilizada no fue efectiva en algunos modelos por igual para disminuir la carga viral en tres logaritmos. Se comprobó que es menos efectiva para descontaminar las correas de los respiradores, por lo que el factor limitante en este método es el ajuste. La luz UV-C es peligrosa para la salud por lo que las personas no pueden permanecer en las áreas de tratamiento. Entonces la pregunta sería ¿Quién dará vuelta los respiradores para tratarlos de ambos lados? Cuando se den vuelta los respiradores, se podrá contaminar la cara ya procesada. Otro tema será que donde se generen sombras y arrugas no se descontaminaran ya que no estarán expuestas a la luz UV-C. En este protocolo se utilizan dosis de luz ultravioleta más alta que la de superficies ya que la misma se atenúa a medida que pasa por las capas del respirador. Si se utilizara luz de 175 y 210 nm. Puede generar ozono que resulta peligroso y no desaparece cuando se apaga la lámpara.
Para utilizar todos estos procedimientos es necesario montar plantas de descontaminación, tener en cuenta el transporte seguro de los respiradores, contar con personal capacitado y medidas de seguridad. ¿Vale la pena llevar a cabo todo esto sin contar con evidencia científica?
Otros métodos consultados como:
Estufa calor seco 70ºC 30 min. Se ha descripto para telas filtrantes, donde no se probó la integridad o deformación del respirador. Luego se comprobó que el Sars-Cov-2 muere a mayor temperatura.
El alcohol 70º no se podría utilizar dado que puede inactivar la retención electrostática de las fibras que componen el respirador disminuyendo la eficacia del mismo.
También se observó que el vapor a 134ºC disminuye la filtración y produce una deformación del respirador y su ajuste.
Cuando se lavaron respiradores N95 se observó una deformación de los mismos y una modificación en su ajuste.
El microondas no es compatible con adhesivos y piezas metálicas. La energía de microondas puede calentar los componentes metálicos y provocar una fusión de los materiales del respirador ocasionando problemas de deformidad y aparición de orificios.
Para finalizar con este tema existen otras alternativas si no alcanzara con el uso extendido de los respiradores N95.
La FDA finalmente indica tipos alternativos y fuentes de EPP ante una contingencia como opción. Se adjuntan los links de consulta.
Use otros respiradores aprobados por NIOSH en lugar de N-95 FFR cuando se requiera protección respiratoria. Ver https://www.fda.gov/media/135763/download.
Ejemplos incluyen: respiradores eléctricos purificadores de aire (PAPR); respiradores reutilizables purificadores de aire (respiradores elastoméricos de media careta y careta completa); https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/release-stockpiled-N95.html.
Utilice FFR desechables importados, no aprobados por la NIOSH y autorizados por la FDA. https://www.fda.gov/media/136403/download
https://www.fda.gov/media/136664/download
Cada país tiene su regulación con respecto a la aprobación de respiradores N95, existen con o sin válvula.
Todos coinciden que se debe requerir una capacidad filtrante de 94-95 %.
A continuación se detallan equivalencias y certificaciones:
- N95 (Estados Unidos NIOSH-42CFR84)
- FFP2 (Europa EN 149-2001)
- PFF2 (Brasil ABNT/NBR 13698:2011)
- KN95 (China GB2626-2006)
- P2 (Australia Nueva Zelanda AS/NZA 1716:2012
- Korea clase1º (Korea KMOEL -2017-64)
- DS (Japon JMHLW-Notificacion 214,2018)
En conclusión, el CDC y el Ministerio de Salud de la República Argentina autorizan el uso extendido y prolongado de los respiradores N95 según las condiciones anteriormente descriptas. Esta práctica superaría ampliamente la utilización de este producto médico en cantidad de veces con menor posibilidad de contaminación, comparado con lo propuesto por la FDA que luego del primer uso de dicho producto médico propone descontaminarlo según el método de 2 a 20 veces con todos los riesgos de manipulación y traslados que esto implica. Con un resultado mucho menor en cantidad de usos, y con un evidente y notable costo económico elevado.
BARBIJOS QUIRÚRGICOS
Estos barbijos deben ser de tres o cuatro capas de polipropileno (tela no tejida). Se utilizan para situaciones de elevado riesgo de infección o para cirugía. Generalmente filtran partículas de 3 a 8 micras.
Los de tres capas SMS están compuestos por: una capa Spunbond (SBPP) 18 gr por metro cuadrado, más otra de Meltblown (MB) 25 gr por metro cuadrado, más otra de Spunbond (SBPP) 25 gr por metro cuadrado.
Los de cuatro Capas se componen: SBPP, más MB, más MB, más SBPP.
Estos barbijos deben cumplir con ciertos requisitos para estar aptos. Se deberá medir la resistencia filtrante contra bacterias, a la respiración y a salpicaduras.
Los barbijos presentan pliegues o tablas para evitar el colapso de los mismos sobre el rostro. La sujeción nasal deberá estar presente para asegurar un buen ajuste. También deberán estar termosellados y no cosidos, para que no se generen orificios e identificar la cara externa diferenciándola de la interna del barbijo para evitar la contaminación.
Recordemos que son descartables. No se pueden lavar ni reutilizar ya que pierden sus propiedades.
PROTECTORES FACIALES: Se deben lavar con detergente enzimático y luego desinfectarlos con alcohol 70°. También se pueden utilizar productos que realizan los dos pasos a la vez, limpian y desinfectan. Estos tienen como desinfectantes en su composición amonios cuaternarios, peróxido de hidrógeno etc.
CAMISOLINES: Se deben confeccionar con telas que sean una barrera efectiva y protejan al personal de salud de la contaminación de microorganismos y líquidos.
Los camisolines de un solo uso se confeccionan con telas no tejidas (laminado tricapa: poliéster, poliuretano y carbón). Los camisolines para ser hemorrepelentes están confeccionados de SMS, celulosa y poliéster. Existen en el mercado también de telas con tratamiento de nanotecnología. Estos son descartables, de un solo uso.
Los camisolines reutilizables son mezcla de algodón y poliéster, ya que deben permitir el pasaje del agente esterilizante (calor húmedo, vapor) y a su vez repeler líquidos. También existen los de microfibra (poliéster más poliamida).
MAMELUCOS: Estos deben ser impermeables y se reservan para situaciones de pocos recursos. Son para utilizar en áreas delimitadas cerradas (pacientes covid19). Se deben utilizar toda la jornada de trabajo, generalmente son descartables. Revisar siempre las indicaciones del fabricante para ver si se pueden limpiar y desinfectar, para lo cual se deberá tener un protocolo. Verificar hasta qué tamaño de partícula filtra. Los cierres deben ser sellados y no deben presentar orificios que generan las costuras, para evitar la contaminación.
Ante todo, siempre tenemos que priorizar la Seguridad del personal de salud, éste debe estar capacitado en el uso y manejo de los EPP, conociendo toda la evidencia científica. En estos tiempos debemos evaluar toda la información que recibimos sin errores al procesarlas y tener en cuenta que lo que podemos decidir afecta nuestras vidas y la de muchos trabajadores de la Salud.
El tiempo es la materia prima con la que está hecha la vida. El que pierde tiempo está malgastando la vida. Utilicemos el tiempo que nos otorga la vida para promover y desarrollar proyectos y procesos productivos seguros acompañados de evidencia científica.
Dra. Rosana Bronberg
Farmacéutica Especialista en Esterilización y Bioquímica UBA
Buenos Aires, 12 de mayo de 2020
